高額療養費制度の改正をFPが解説【2026年9月】

高額療養費制度は、1か月（月単位）にかかった医療費の自己負担が、所得に応じた上限額を超えた場合に、その超過分が払い戻される公的な制度です。2026年8月の診療分から、この上限額が段階的に引き上げられており、「これまでより自己負担が増えるのでは」と気になっている方も多いのではないでしょうか。

結論からお伝えすると、2026年8月の改正では、月々の自己負担上限額が引き上げられると同時に、新たに年間の上限額も設けられました。制度そのものがなくなるわけではありませんが、これまでより自己負担が重くなる場面が出てくるのは事実です。まずは制度の中身を正しく理解したうえで、公的保障だけでカバーしきれない部分をどう考えるかを整理していきます。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度は、医療保険（健康保険・国民健康保険など）に加入している人であれば、会社員・自営業者を問わず利用できる制度です。1か月間の医療費の自己負担額が、年齢や所得に応じて定められた上限を超えた場合、その超過分があとから払い戻されます。

ここでいう「医療費」は、窓口で支払う3割などの自己負担額そのものではなく、保険診療にかかった総医療費（10割分）を基準に計算される点に注意が必要です。また、判定は「月単位」で行われるため、同じ治療でも月をまたぐと自己負担額が増えてしまう場合があります。

2026年7月診療分までと、2026年8月診療分からでは、上限額の考え方が変わりました。出典：厚生労働省（医療保険制度改正に関する公表資料）。

区分ウ以外の所得区分（区分ア・イ・エ・オ）についても、それぞれ月額上限が引き上げられていますが、本稿執筆時点で確認できた確定情報は区分ウの数値にとどまるため、具体的な金額の記載は控えます。ご自身の所得区分に応じた上限額は、加入している健康保険組合や協会けんぽ、厚生労働省の公式情報でご確認ください。

なお、2027年8月からは、現在5区分となっている所得区分を13区分に細分化し、さらに上限額を引き上げる方向で検討が進められています。段階的な改正が続く制度であるため、記事を読むタイミングによっては、ここに記載した内容がすでに過去のものになっている可能性があります。

公的保障で足りない部分はどこか

高額療養費制度によって、医療費の自己負担には上限があります。ただし、この制度がカバーしないものもいくつかあります。

• 差額ベッド代：個室や少人数部屋を希望した場合の追加費用は対象外です。
• 先進医療にかかる技術料：高額療養費の対象は保険診療の範囲のみで、先進医療の技術料部分は全額自己負担になります。
• 収入が途絶える期間の生活費：高額療養費制度はあくまで医療費の自己負担を抑える制度であり、働けない間の収入減少そのものを補うものではありません。

収入減少については、会社員であれば健康保険の傷病手当金（標準報酬日額のおおむね3分の2が、通算1年6か月支給される制度）が一定の支えになります。出典：全国健康保険協会。一方で、国民健康保険に加入している自営業者などには、原則としてこの傷病手当金にあたる制度がありません。この違いは、会社員と自営業者で民間保険の必要性を考えるうえで重要な論点になります（詳しくは傷病手当金とは？支給要件と期間をFP解説【2026年9月】でも解説しています）。

民間保険を検討する際の考え方

ここまでの内容を踏まえると、民間の医療保険や就業不能保険を検討する際は、次の順番で考えるのがFPとしておすすめの進め方です。

1. まず、高額療養費制度によって、医療費の自己負担には月単位・年単位の上限があることを理解する。
2. そのうえで、差額ベッド代・先進医療・収入減少期間の生活費など、制度の対象外になる部分を洗い出す。
3. その部分を、現在の貯蓄でどこまでまかなえるかを確認する。
4. 貯蓄でまかないきれない、あるいは精神的な安心を重視したい部分について、民間保険での備えを検討する。

「公的保障だけで十分」「民間保険は誰にでも必要」のどちらか一方に決めつけるものではなく、世帯の貯蓄額や収入形態（会社員か自営業か）、扶養家族の有無によって、必要な備えの大きさは変わります。どこまでを公的保障に任せ、どこから先を民間保険で補うかという線引きは、公的保障の全体像を確認したうえで判断する価値があります（公的保障はどこまで？民間保険の目安【2026年9月】でも整理していますので、あわせてご確認ください）。

なお、実際の家計相談の場でも、「高額療養費があるから医療保険はいらないと思っていたが、差額ベッド代や収入減少の部分は想定していなかった」という声を聞くことがあります。逆に、貯蓄が十分にある方は、無理に民間保険を上乗せしなくても公的保障の範囲で対応できているケースもあります。どちらが正解ということではなく、ご自身の家計状況に照らして判断することが大切です。

注意点・向いていない人

• 保険料の具体的な金額は、年齢・性別・健康状態・保障内容によって大きく変わるため、この記事では触れていません。見積もりを取って個別に確認する必要があります。
• すでに十分な貯蓄があり、差額ベッド代や収入減少分を自己資金でまかなえる見込みがある方は、無理に民間の医療保険を追加する必要性は低いかもしれません。
• 逆に、貯蓄が少ない、自営業で傷病手当金にあたる保障がない、扶養家族が多いといった方は、公的保障の対象外部分を民間保険で補う意味合いが大きくなります。
• 高額療養費制度の改正は今後も段階的に行われる可能性があるため、一度の見直しで終わりにせず、制度改正のタイミングで保障内容を確認し直すことをおすすめします。
• 「医療保険はいらないのでは」と感じている方は、公的保障との比較を整理した医療保険はいらない？公的保障との比較【2026年9月】もあわせてご覧ください。

よくある質問

Q1. 高額療養費制度は、申請しないと使えないのですか？
A. 事前に「限度額適用認定証」を取得しておくと、窓口での支払いを自己負担上限額までに抑えられます。認定証がない場合は、いったん通常の自己負担分を支払ったあとに、加入している健康保険組合や協会けんぽ、市区町村の国民健康保険窓口に申請して払い戻しを受ける流れになります。詳しい手続きは、加入している保険者の公式案内でご確認ください。

Q2. 2026年8月以降、自己負担は一律に増えるのですか？
A. 月額上限が引き上げられるため、同じ医療費であれば以前より自己負担が増える場面はあります。ただし、年間上限が新設されたことで、1年間に何度も高額な医療費がかかるケースでは、年間の負担に歯止めがかかる仕組みも導入されています。増える・減るは医療費のかかり方によって異なり、すべての人が一様に負担増になるわけではありません。

Q3. 高額療養費と傷病手当金は同じ制度ですか？
A. 別の制度です。高額療養費は医療費の自己負担を抑える制度、傷病手当金は病気やケガで働けない間の収入を一部補う制度です。あわせて理解しておくと、公的保障の全体像がつかみやすくなります。

Q4. 医療保険に入っていれば、高額療養費制度は関係ありませんか？
A. 民間の医療保険に加入していても、高額療養費制度は自動的に適用されます。両方を組み合わせて考えることで、公的保障で足りない部分（差額ベッド代や先進医療など）を民間保険でどこまで補うかを判断しやすくなります。

Q5. 自営業者は高額療養費制度を使えないのですか？
A. 国民健康保険に加入していれば、会社員と同様に高額療養費制度を利用できます。ただし、傷病手当金のような収入補償の制度は原則としてないため、働けなくなった場合の生活費については、会社員以上に自己資金や民間保険での備えを検討する意味合いが大きくなります。

ミナト先生のまとめ

高額療養費制度は、医療費が高額になったときの家計へのダメージを抑えてくれる、心強い公的保障です。2026年8月の改正で上限額は引き上げられましたが、年間上限という新しい仕組みも加わり、制度自体がなくなったわけではありません。

大切なのは、この制度が「どこまでカバーしてくれるのか」を正しく知ったうえで、差額ベッド代や収入減少期間の生活費といった対象外の部分を、貯蓄と民間保険のどちらでどう埋めるかを考えることです。保険の必要性は世帯ごとに異なります。加入・見直しの判断は、必要に応じて専門家にご相談ください。

この記事を書いた人：ミナト先生／FP2級・元携帯キャリア営業（約1万契約）。通信費と家計の"損しない"見直しを発信しています。

制度は改正される場合があります。最新の内容は厚生労働省などの公式情報でご確認ください。