「高額療養費、なんだか変わるらしい」――そんな話をニュースで見かけて、気になっている方も多いのではないでしょうか。特に持病がある方や、これから入院・手術の予定がある方にとっては、家計に直結する話です。
この記事では、高額療養費制度の仕組みと、2026年8月から予定されている改正内容を、FPの視点で整理します。あわせて、公的保障だけでカバーしきれない部分をどう考えるか、民間の医療保険を検討する際の判断材料もお伝えします。
結論：自己負担には上限があり、2026年8月から上限額が引き上げられます
高額療養費制度は、1か月（月単位）の医療費の自己負担が、所得区分ごとに定められた上限を超えた場合に、超えた分が払い戻される公的な制度です。
2026年8月診療分からは、この上限額が引き上げられる改正が予定されています。あわせて、年間の負担にも新たに上限が設けられる見込みです。負担が増える方向の改正のため、「これまで通り高額療養費があるから大丈夫」と考えていた方は、一度、公的保障の範囲を確認しておくとよいでしょう。
なお、制度の詳細は政令・告示で今後微調整される可能性があります。本記事の内容は2026年7月時点で厚生労働省が公表している情報にもとづくものであり、最新の内容は厚生労働省の公式サイトでご確認ください。
高額療養費制度とは：公的保障をまず確認する
高額療養費制度は、健康保険・国民健康保険のいずれの加入者も対象になる公的な制度です。年齢や所得によって区分が分かれており、区分ごとに1か月の自己負担の上限額が決まっています。
ここでは、会社員の方に多い所得区分「区分ウ（年収約370万円〜770万円）」を例に、現行の計算式と、2026年8月改正後の計算式を比較します（出典：厚生労働省）。
| 項目 | 〜2026年7月診療分（現行） | 2026年8月診療分〜（改正後・第1段階） |
|---|---|---|
| 区分ウの自己負担上限（1か月） | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% | 85,800円＋（総医療費－267,000円）×1% |
| 年間上限 | なし | 区分ウで53万円（新設） |
| 多数回該当（直近12か月に3回以上該当した場合の4回目以降） | 44,400円 | 44,400円（据え置き） |
区分ウ以外の所得区分の具体的な上限額は、本記事執筆時点（2026年7月）でマスターとして確定できていないため、記載を見送っています。ご自身の所得区分に応じた金額は、厚生労働省の公式サイトまたは加入している健康保険組合でご確認ください。
また、この計算式で使う「総医療費」は、窓口での自己負担額（3割など）ではなく、保険診療にかかった総額（10割分）である点にも注意が必要です。制度は月単位で判定されるため、入院や手術の時期が月をまたぐと、結果的に自己負担が増えるケースもあります。
なお、2027年8月からは、所得区分をさらに細かく分ける方向性も示されています。この段階の詳細はまだ確定情報として扱えないため、本記事では触れるにとどめます。今後の動向は、厚生労働省の公表資料でご確認ください。
公的保障で足りない部分はどこか
高額療養費制度があるからといって、医療費の心配がすべてなくなるわけではありません。次のような費用は、高額療養費制度の対象外です。
- 差額ベッド代：本人の希望で個室などを利用した場合の追加費用
- 先進医療にかかる技術料：公的医療保険の対象外となる先進的な治療の一部
- 入院中の食事代の一部負担
- 収入が途絶える期間の生活費：高額療養費はあくまで「医療費」の払い戻しであり、働けない間の収入減少そのものは補ってくれません
収入減少については、会社員・公務員であれば「傷病手当金」という別の公的保障があります。健康保険の被保険者が業務外の病気やケガで働けなくなった場合、おおむね標準報酬日額の3分の2が、通算して1年6か月を上限に支給される制度です（出典：全国健康保険協会）。制度の詳しい支給額や条件は、以下の記事で解説しています。
一方で、国民健康保険（自営業者など）には、原則として傷病手当金にあたる制度がありません。 会社員と自営業者とでは、働けなくなったときの公的保障に大きな差があるという点は、民間保険を考えるうえで重要な論点です。
民間保険を検討する際の考え方
ここまでの内容を踏まえると、民間の医療保険や就業不能保険を検討する際の視点は、次のように整理できます。
- 差額ベッド代・先進医療・生活費など、高額療養費の対象外になる費用を、自分の貯蓄でどこまでまかなえるか
- 会社員か自営業かによって、傷病手当金の有無という差があること
- 2026年8月の改正で自己負担の上限が上がる方向にあるため、これまでより多く自己負担が発生する可能性があること
これらを踏まえたうえで、「貯蓄で十分カバーできる」と考えるのか、「民間保険で備えておきたい」と考えるのかは、世帯の収入・貯蓄額・家族構成によって変わります。当サイトでは特定の保険商品をおすすめすることはしませんが、判断に迷う場合は、複数の選択肢を比較したうえで検討することをおすすめします。「医療保険はそもそも必要なのか」という視点は、以下の記事でも整理しています。
家計相談の現場でも、「高額療養費があるから医療保険はいらないと思っていたが、差額ベッド代や収入減少のことは考えていなかった」という声を聞くことは少なくありません。公的保障の範囲を正しく知ったうえで、不足分をどう埋めるかを考える、という順序が大切です。
注意点・向いていない人
- 貯蓄が十分にあり、差額ベッド代や当面の生活費を自己資金でまかなえる方は、無理に民間保険へ加入する必要性は低いと考えられます。
- 逆に、貯蓄が少なく、自営業などで傷病手当金にあたる保障がない方は、公的保障の不足分が大きくなりやすいため、検討の優先度は上がります。
- 民間保険は一度加入すると長期間の支払いが続くものが多く、保障内容と保険料のバランスは、加入前によく確認する必要があります。
- 高額療養費制度そのものの改正内容は今後も政令・告示で細部が変わる可能性があるため、「一度調べたから大丈夫」と考えず、加入・見直しのタイミングで最新情報を確認することをおすすめします。すでに医療保険に加入している方は、今回の改正を機に見直しのタイミングを考えるきっかけにもなります。見直しの目安は以下の記事も参考にしてください。
よくある質問
Q1. 高額療養費の上限額は、自分で申請しないと戻ってきませんか？
事前に「限度額適用認定証」を取得しておくと、窓口での支払い自体を自己負担上限額までに抑えられます。取得していない場合は、後日申請することで払い戻しを受けられますが、手続きや時期については加入している健康保険組合・協会けんぽにご確認ください。
Q2. 2026年8月の改正で、自分の区分の上限額はいくらになりますか？
本記事では、区分ウ（年収約370万〜770万円）の金額のみを厚生労働省の公表情報にもとづいて紹介しています。それ以外の所得区分については、厚生労働省の公式サイトでご確認ください。
Q3. 高額療養費制度と医療保険は、どちらか一方でよいのですか？
どちらか一方が正解というものではありません。高額療養費制度は医療費の自己負担に上限を設ける制度であり、差額ベッド代や収入減少はカバーしません。ご自身の貯蓄状況や家族構成によって、公的保障だけで足りるか、民間保険で補うかの判断は変わります。
Q4. 自営業者は傷病手当金がない分、医療保険で備えるべきですか？
自営業者に傷病手当金がないのは事実ですが、だからといって医療保険への加入が必須というわけではありません。貯蓄や事業の状況によって必要性は異なるため、個別に検討することをおすすめします。
ミナト先生のまとめ
高額療養費制度は、医療費が高額になったときの心強い公的保障です。2026年8月からは自己負担の上限額が引き上げられ、年間上限も新設される見込みですが、それでも「医療費に上限がある」という制度の骨格自体はなくなりません。
大切なのは、公的保障がどこまでをカバーし、どこからが対象外なのかを正しく知ったうえで、不足する部分を貯蓄でまかなうのか、民間保険で備えるのかを、ご自身の家計状況に合わせて考えることです。
保険の必要性は世帯ごとに異なります。加入・見直しの判断は、必要に応じて専門家にご相談ください。
制度は改正される場合があります。最新の内容は厚生労働省などの公式情報でご確認ください。
この記事を書いた人：ミナト先生／FP2級・元携帯キャリア営業（約1万契約）。通信費と家計の"損しない"見直しを発信しています。
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